为健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，进一步与自治区职工基本医疗保险制度接轨，2022年10月8日，经市政府会议研究决定，市医疗保障局、市财政局、市卫生健康委员会三部门联合印发《克拉玛依市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，通过改革职工个人账户、建立门诊共济保障机制。

一、《实施细则》出台的背景

2021年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），要求完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进、逐步转换，增强门诊共济保障功能。2021年12月，自治区人民政府办公厅印发了《关于印发新疆维吾尔自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（新政办发〔2021〕115号），要求各统筹地区于2022年底前出台实施细则并组织实施。截至目前，全疆其他地州职工基本医疗保险门诊共济制度均已落地实施。我市也将于2022年11月1日正式落地实施。

二、建立和实施职工门诊共济保障的意义

一是保障模式发生了变化。推动职工医保个人账户由保障参保人员本人保障模式转向家庭成员互助共济保障模式。我市已进入老龄化社会，老年人口日益增多。老年人就医需求较高，以家庭成员间互助共济使用个人账户资金，能够减轻群众特别是减轻老年人医药费用的负担。

二是提高了基金使用效率。通过减少个人账户划入，集中更多的基金用于统筹基金报销，能够有效增加统筹基金的积累，缓解统筹基金的运行压力，增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率。

三是优化了基层医疗服务资源配置。医保基金保障进一步向基层医疗机构倾斜，能够提升基层医疗服务的管理效率与规范性。

三、调整灵活就业人员职工基本医疗保险的缴费基数

参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，缴费基数按照自治区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%确定，能够有效减轻灵活就业人员缴费负担。

四、改革职工医保个人账户的政策安排

一是改革计入办法。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，额度是按照改革当年基本养老金平均水平的2%，即每人每月80元/月。

二是实现家庭共济。允许家庭成员相互共济使用个人账户。可用于支付职工医保参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材、医疗器械发生的由个人负担的费用；本人参加职工大额医疗补助、长期护理保险的费用；配偶、父母、子女参加城乡居民医疗保险、长期护理保险的费用。不再设置个人账户支付限额。

三是规范个人账户管理。个人账户资金可以结转使用和继承，职工医保关系转移时个人账户资金结余资金随同转移，不具备转移条件的可一次性支付给本人。个人账户不得用于支付公共卫生、体育健身、养生保健等费用，同时严厉打击各类欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

五、完善职工门诊共济保障的主要措施

一是加强特殊药品门诊保障。职工医保参保人员经诊断需要门诊使用特殊药品且符合药品限定疾病范围的，按照特殊药品“三定”“双通道”管理，对患者用药全过程监督，执行特殊药品报销政策。

二是增加日间手术的门诊保障。将定点医疗机构开展的日间手术纳入门诊共济保障支付范围，参保人员在定点医疗机构接受日间手术治疗的，统筹基金支付执行普通门诊起付线和住院支付比例。

三是支持外配处方购药。参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，可以持处方在定点零售药店配药。普通门诊外配处方在定点零售药店购药的，支付比例按三级医疗机构普通门诊的报销比例执行。普通门诊外配处方医保支付方式待自治区出台相关规定后执行。

六、职工门诊共济保障的待遇保障

一是调整普通门诊支付比例。普通门诊在一、二、三级医疗机构的统筹基金支付比例分别为90%、85%、80%，未定级医疗机构参照一级医疗机构执行。

二是设定普通门诊单次支付限额。普通门诊单次最高支付限额，限额为同级医疗机构首次住院起付线标准。即：一级（含一级以下）、二级、三级医疗机构普通门诊单次最高支付限额分别为400元、600元、800元。

三是调整普通门诊起付标准。普通门诊首次起付标准为同级医疗机构首次住院起付线的10%。即：一级(含一级以下)、二级、三级起付线分别为40元、60元、80元。从第二次起降低至首次住院起付线的5%。即：第二次及以后在一级(含一级以下)、二级、三级医疗机构起付线分别为20元、30元、40元。不再区分在职人员与退休人员。

四是职工医保统筹基金年度支付限额。门诊慢特病限额、门诊特殊药品保障限额、日间手术限额共用职工医保统筹基金年度支付限额，超出职工医保年度限额的，纳入职工大额医疗费用补助。

七、解读主体

市医疗保障局

八、解读人

第一解读人：市医保局党组成员、副局长  朱华

日常解读人：市医保局业务科科长  肖玎玎